Współpraca wielodyscyplinarna jako podstawa prawidłowego leczenia onkologicznego na przykładzie opisu przypadków.

 

Lek. Bartosz Itrych

Magodent Sp zo.o. Grupa LuxMed

ul. Fieldorfa 40, 04–125 Warszawa

e-mail: bartosz.itrych@wp.pl

 

 

Wstęp

 

Jednym z najczęściej spotykanych nowotworów złośliwych u mężczyzn jest rak prostaty [1]. W leczeniu radykalnym miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego znajdują zastosowanie takie metody, jak: leczenie chirurgiczne - radykalna prostatektomia oraz radioterapia [2]. W leczeniu paliatywnym zastosowanie hormonoterapii oraz chemioterapii pozwala wydłużyć czas do progresji choroby (PFS) i czas przeżycia całkowitego (OS). Hormonoterapia paliatywna pozwala uzyskać regresję biochemiczną, poprawę stanu ogólnego oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych wywołanych nowotworem. Stosowanie rotacji antyandrogenów oraz steroidów skutkuje wydłużeniem czasu do progresji choroby. W raku gruczołu krokowego opornym na kastrację standardowym postępowaniem po niepowodzeniu leczenia docetakselem, możliwym i jedynym w Polsce jest obecnie stosowanie octanu abirateronu w drugiej linii leczenia paliatywnego [3, 4]. Aby uzyskać oczekiwaną skuteczność leczenia systemowego, konieczna jest współpraca wielodyscyplinarna zespołów lekarskich, biorących udział w diagnozowaniu pacjenta i leczeniu w zakresie danych specjalności.

 

W opracowaniu przedstawiono dwóch mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego, u których rozpoczęto onkologiczne leczenie systemowe z odmiennym efektem terapeutycznym.

 

Słowa kluczowe: rak gruczołu krokowego, CRPC, oporność na kastrację

 

Przypadek 1

 

Pacjent w wieku 80 lat z podejrzeniem raka gruczołu krokowego diagnozowany w Poradni Urologicznej do stycznia 2013 roku z powodu zaburzeń w oddawaniu moczu. Wykonano badanie stężenia swoistego antygenu gruczołu krokowego (PSA, prostate specific antigen), które wyniosło ponad 100 ng/ml.

 

W przeprowadzonym ultrasonograficznym badaniu transrektalnym (TRUS, transrectal utrasound) uwidoczniono podejrzane ogniska przebudowy w obu strefach obwodowych gruczołu krokowego. Następowo wykonano biopsję gruboigłową zmian, łącznie 8 bioptatów. W związku ze zgłaszanymi dolegliwościami bólowymi okolicy kręgosłupa lędźwiowego zlecono przeprowadzenie badania rentgenowskiego (RTG) kręgosłupa lędźwiowego, w którym stwierdzono ogniska przebudowy blastycznej. W badaniu histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie raka gruczołu krokowego według skali złośliwości Gleasona 9 (4 + 5). W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej oraz w badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdzono zmian podejrzanych o złośliwość. Dodatkowo wykonano badanie scyntygraficzne kości, w którym ujawniono liczne ogniska patologicznego gromadzenia radioizotopu, obejmujące kręgosłup, miednicę, żebra, kość udową prawą.

 

Ostatecznie ustalono stopień zaawansowania choroby według klasyfikacji TNM (tumor, node, metastasis) T3aNxM1b. Skierowano chorego do Poradni Onkologicznej w trybie pilnym celem dalszego leczenia onkologicznego. Od stycznia 2013, chory pozostawał pod opieką Poradni Onkologicznej. Pacjenta zakwalifikowano do paliatywnej hormonoterapii. Rozpoczęto leczenie antyandrogenem - flutamid w dawce 750 mg/dobę przez 2 tygodnie w celu uniknięcia nasilenia objawów choroby, ze względu na początkowy wzrost stężenia testosteronu (flare-up). Następnie wdrożono analog LH-RH (aGnRH, gonadotropin-releasing hormone analogue) - octan leuropreliny. Uzyskano remisję biochemiczną, najniższe stężenie PSA wyniosło 0,003 ng/ml. Uzyskano także poprawę stanu ogólnego, jak również poprawę w zakresie kontroli dolegliwości bólowych.

 

W październiku 2013 roku stwierdzono narastanie stężenia PSA oraz dolegliwości bólowych, wymagających zastosowania leków przeciwbólowych. Dolegliwości bólowe w wizualnej skali analogowej (VAS, Visual Analogue Scale) oszacowano na 7 punktów. Zastosowano chlorowodorek oksykodonu w dawce 20 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych. Uzyskano poprawę w zakresie kontroli dolegliwości bólowych. W związku z dalszym narastaniem dolegliwości z okolicy kręgosłupa lędźwiowego pacjent w styczniu 2014 roku otrzymał radioterapię na obszar odcinka lędźwiowego. Podano fotonami X 15 MeV, 2 frakcje, po 8 Gy/g. Po zastosowaniu radioterapii uzyskano regresję dolegliwości bólowych. W związku z progresją biochemiczną i kliniczną zlecono wykonanie kontrolnych badań obrazowych: scyntygrafię kości i badanie tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej oraz jamy brzusznej z miednicą.

 

W scyntygrafii kości stwierdzono nowe ogniska patologicznego gromadzenia radioizotopu, natomiast w badaniu TK nie stwierdzono zmian w narządach miąższowych. Stężenie PSA wynosiło 25 ng/ml. Z powodu progresji biochemicznej pacjenta zakwalifikowano do chemioterapii docetakselem w dawce 75 mg/m2 co 21 dni. Chory kontynuował leczenie analogami LH-RH. Uzyskano stabilizację biochemiczną choroby oraz poprawę stanu ogólnego. Po zakończeniu 10 kursów chemioterapii docetakselem chory pozostał w aktywnej obserwacji z następową wielomiesięczną stabilizacją choroby.

 

Przypadek 2

 

W marcu 2013 roku u 70-letniego pacjenta zlecono w Przychodni POZ diagnostykę z powodu zatrzymania moczu i pojawienia się dolegliwości bólowych okolicy kręgosłupa lędźwiowego. Chorego skierowano do Poradni Urologicznej, gdzie wykonano badanie stężenia PSA, które wyniosło 35,4 ng/ml. Przeprowadzono badanie TRUS, w którym uwidoczniono zmianę w pra-wym płacie gruczołu krokowego. Następowo wykonano biopsję gruboigłową podejrzanej zmiany. W maju 2013r. pacjent otrzymał wynik histopatologiczny. W badaniu histopatologicznym 6 bioptatów ze zmienionej strefy stercza potwierdzono rozpoznanie raka gruczołu krokowego według skali złośliwości Gleasona 9 (5 + 4).

 

Zlecono badanie RTG kręgosłupa lędźwiowego. Chory wykonał  badanie, następowo oczekiwał kolejne dwa miesiące na konsultację urologiczną. W badaniu RTG stwierdzono liczne ogniska przebudowy blastycznej. Rozpoczęto leczenie analogami LH-RH od sierpnia 2013r. W badaniach kontrolnych poziom PSA w surowicy stopniowo uległ zwiększeniu.

 

W listopadzie 2014r. stan chorego uległ pogorszeniu, stopień sprawności wg WHO 2, a stężenie PSA

w surowicy krwi wynosiło 305,20 ng/ml. Skierowano chorego do Poradni Onkologicznej celem dalszego leczenia onkologicznego.

 

Podczas wizyty w Poradni Onkologicznej zlecono badanie scyntygraficzne kości, w którym ujawniono liczne ogniska patologicznego gromadzenia radioizotopu, obejmujące kręgosłup, miednicę oraz obie kości udowe. W badaniach laboratoryjnych zwracały uwagę znacznie podwyższone parametry wątrobowe: AST 250 U/I, ALT 134 U/I, bilirubina 1,25 mg/dl. Z uwagi na stopień sprawności chorego, podwyższone parametry wątrobowe, pacjenta zdyskwalifikowano z leczenia systemowego, kierując chorego do hospicjum stacjonarnego.

 

Dyskusja

 

Powyższe przypadki stanowią temat do dyskusji, dotyczącej współpracy lekarza onkologa i urologa,

w zakresie leczenia systemowego raka gruczołu krokowego. Zaleca się, aby postępowanie diagnostyczne i lecznicze, z uwagi na różnorodność postępowania i doświadczenie lecznicze obu specjalności, było ustalane podczas spotkań multidyscyplinarnych. Obecnie wdrożone zostały konsylia w ramach Diagnostyki Onkologicznej i kart DILO. W Polsce nie wszystkie placówki realizują plan Szybkiej Diagnostyki Onkologicznej, stąd decyzje terapeutyczne podejmowane są nadal indywidualnie, wydłużając w ten sposób czas do ostatecznej kwalifikacji do leczenia. Może się to przekładać na niekorzystne wyniki leczenia pacjentów z rozpoznaniem nowotworu złośliwego.

 

Piśmiennictwo.

  1. Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów. Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2011.
  2. Heidenrich A., Bellmunt J., Bolla M. i wsp. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part I: screening, diagnosis and treatment of clinically localized disease. Eur. Urol. 2011; 59: 61-71.
  3. de Bono J.S., Logothetis C.J., Molina A. i wsp. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N. Engl. J. Med. 2011; 364: 1995–2005.
  4. Jassem J., Krzakowski M., Senkus-Konefka E., Zdrojowy R. Nowotwory układu moczowego-płciowego. Via Medica, Gdańsk 2013.

Partnerzy

Zapraszamy do śledzenia aktualnie realizowanych działań:

ABK Grupa. Wszelkie prawa zastrzeżone.