Rak prącia - Leczenie paliatywne, czynniki rokownicze
Wojciech MichalskiKlinika Nowotworów Układu Moczowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Tomasz Demkow
Kierownik Oddziału: dr hab. n. med. Paweł Wiechno

RAK PRĄCIA M1, CHTH I LINII
- cDDP: PR 15,4%, OS 4,7 m-ca
- schematy z BLM: niezalecane - pneumotoksyczność! (ESMO, NCCN)
- OS (5 lat): 0%, OS (2 lata): < 10%
- PF (cis-platyna + 5-fluorouracyl)
- TIP (paklitaksel + cis-platyna + ifosfamid)
- cis-platyna + irynotekan
- GP (cis-platyna + gemcytabina)
- paklitaksel + karboplatyna
- BMC (bleomycyna + metotreksat + cis-platyna) - młodsi chorzy
PF (cDDP + 5-FU)
- cDDP: 80 mg/m2 d. 1 + 5-FU: 1000 mg/m2 d. 1-4; q3w
- RR: 32%, SD: 40%
- PFS: 5 m-cy; OS: 8 m-cy
- neutropenia ≥ G3: 20%, niedokrwistość ≥ G3: 8%
Di Lorenzo G, Buonerba C, Federico P i wsp. BJU Int 2012; Sep 10
cDDP + CPT-11
- RR 30,8% (8/26), w tym CR: 2/26, pCR 3/26
Theodore C, Skoneczna I, Bodrogi I i wsp. Ann Oncol 2008; 19: 1304-1307
DCF
- DXL 75 mg/m2 d. 1 + cDDP 70 mg/m2 d. 1 + 5-FU 500 mg/m2 d. 1-5; q3w
- RR (PR): 38,5%
- OS: 7 m-cy
- neutropenia ≥ G3: 33%, nudności / wymioty: 18%
Zhang S, Zhu Y, Ye D. Oncotarget 2015, Jul 30
DCF (badanie CRUK/09/001)
- DXL 75 mg/m2 d. 1 + cDDP 60 mg/m2 d. 1 + 5-FU 750 mg/m2 d. 1-5; q3w
- RR: 38,5% (10/26), w tym CR radiologiczna: 3/26
- toksyczność ≥ G3: 65,5% - schemat niezalecany rutynowo
Nicholson S, Hall E, Harland SJ i wsp. BJC 2013
GP
- gemcytabina 1250 m/m2 d. 1 + cDDP 50 mg/m2 d. 1; q2w
- RR: 8% (2/25), SD: 52% (13/25)
- TTP (czas do progresji): 5,48 m-ca
- OS: 15 m-cy, OS (2 lata): 39,3%
Houédé N, Dupuy L, Fléchon A i wsp. BJU Int 2015
BMC
- BLM 10 j.m./m2 d. 2-6 + MTX 200 mg/m2 d. 1, 15 + cDDP 20 mg/m2 d. 2-6; q3w
- RR: 60% (3/5); OS: 5 m-cy
- mielosupresja ≥ G3: 100% cykli; G4: 53,3%; pneumotoksyczność: 15,4%
Hakenberg OW, Nippgen JBW, Froehner M. BJU Int 2006; 98: 1225-1227
SCHEMAT TIP - CHTH NEOADIUWANTOWA
- paklitaksel 175 mg/m2 d. 1 + ifosfamid 1200 mg/m2 d. 1-3 + cis-platyna 25 mg/m2 d. 1-3 ± G-CSF; q3w
- N2-3 M0
- RR: 50%, SD: 30%, PD: 20%
- radykalna chirurgia po zakończeniu chth: 73,3%; pCR: 10%
- TTP: 8,1 m-ca; OS: 17,1 m-ca
- ↑ TTP, ↑ OS: chorzy z odpowiedzią na chth, bez „żywego” utkania obustronnie, bez przekraczania torebki węzła, bez zajęcia skóry
- efektywny i dobrze tolerowany schemat, również w paliacji
Pagliaro LC, Williams DL, Daliani D i wsp. J Clin Oncol 2010; 28: 3851-3857
RAK PRĄCIA M1, CHTH II LINII
- nie ma standardu
- cis-platyna, karboplatyna, paklitaksel, docetaksel, metotreksat, winblastyna, winorelbina, 5-fluorouracyl, kapecytabina, irynotekan…
- schematy wielolekowe / monoterapia ?
-
paklitaksel 175 mg/m2 d. 1; q3w
- PR: 20%
- PFS: 11 tyg; OS: 23 tyg. (chorzy z PR: 32 tyg.)
- neutropenia ≥ G3: 28%
Di Lorenzo , Federico P, Buonerba C i wsp. European Urology 2011; 60: 1280-1284

BLOKOWANIE EGFR
- cetuksymab, erlotynib, gefitynib
- RR (cetuksymab / cetuksymab + cDDP): PR u 23,5%
- RR (erlotynib, gefitynib): 0%
- TTP: 11,3 tyg. (1 - 40)
- OS: 29,6 tyg. (2 - 205)
- zajęcie narządów trzewnych i kości ↓ OS (24,7 vs 49,9 tyg; p = 0,013)
- wysypka: 71%
Carthon B, Ng CS, Pettaway CA, Pagliaro LC. BJU Int 2014; 113: 871-877
- panitumumab, chorzy z progresją po chth
- (PR + CR): 3/11
- SD: 2/11
- PFS: 11,9 m-ca (0,9 - 3,0)
- OS: 9,5 m-ca (4,9 - 12,6)
- przerzuty w narządach trzewnych: trend do ↓ OS (p = 0,098)
- toksyczność G3: biegunka, wysypka, uszkodzenie błon śluzowych
Necchi A, Giannatempo P, Lo Vullo S i wsp. Clinical Genitourinary Cancer 2015
CHEMIORADIOTERAPIA
- 26 pts - CS ≤ III: 36%, CS IV: 64%, analiza retrospektywna
- rth: 49 Gy (18 - 70 Gy)
- chth: w 92,3% oparta na cDDP (monoterapia, PF)
- PFS: 5,1 m-ca; OS: 6,9 m-ca
- brak danych o jakości życia, skąpe dane o toksyczności
Pond GR i wsp. Clinical Genitourinary Cancer 2014; 12(6): 440-446
- „bulky” cN2-3 → chth TIP → PD po 2 cyklach → rth 45 Gy + kapecytabina 2x500 mg → limfadenektomia
Chhabra A i wsp. Case Reports in Oncological Medicine 2014; Art. ID 479376
RADIOTERAPIA
- przerzuty do kości (30 Gy/10 frakcji, 20 Gy/5 frakcji, 8 Gy/1frakcję)
-
zaawansowanie lokoregionalne
- przeciwwskazania do operacji
- progresja w trakcie chth
-
adiuwantowa po leczeniu chirurgicznym
- pN2-3
- 45 Gy/25 frakcji ± boost do dawki 50,4 - 54,8 Gy
Crook J. Curr Probl Cancer 2015; 39:158-165
CZYNNIKI ROKOWNICZE
- typ wzrostu: naciekający vs rozprężający
Aita G, da Costa WH, de Cassio Zequi S i wsp. BJU Int 2015; 116: 584-589
- naciekanie naczyń krwionośnych / chłonnych (LVI)
- stopień złośliwości histologicznej (G)
- zajęcie węzłów chłonnych
- (węzły chłonne zajęte / usunięte) > 0,15
- przekraczanie torebki węzła chłonnego
da Costa WH, de Oliveira RAR, Santana TB i wsp. Int J Urol 2015; 22: 669-673
- przekraczanie torebki węzła chłonnego na > 1/3 obwodu
Wang J-Y, Zhu Y, Tang S-X i wsp. Asian Journal of Andrology 2014; 16: 437-441
- zaawansowanie guza pierwotnego
pT1 pT2 pT3-4
CSM (2 lata) 8,5% 10,2% 30,6%
- liczba zajętych węzłów chłonnych
N = 0 N ≤ 2 N > 2
CSM (2 lata) 1,9% 24,9% 65,6%
- przekraczanie torebki węzła chłonnego (CSM 19,3% vs 57,0%)
Sun M, Djajadiningrat RS, Alnajjar HM i wsp. BJU Int 2014; 116: 734-743
Dla chth neoadiuwantowej Dickstein RJ i wsp. BJU Int 2014
- odpowiedź na chth RFS (5 lat) OS (5 lat)
CR + PR 43,2% 50,1%
SD 25,0% 25,0%
PD 7,1% 7,7%
Dla chth I linii Pond GR i wsp. Urologic Oncology 2014; 32: 501-508
- przerzuty w narządach trzewnych
- stan sprawności ECOG ≥ 1
- obecność DNA HPV / p16INK4a ↑ OS
Bethune G i wsp. Urology 2012; 79: 1092-1097
- fosforylacja EGFR (p-EGFR) ↓ OS i ↑ ryzyko wznowy (dla pN0-1)
Di Lorenzo G i wsp. Journal of Translational Medicine 2013; 11: 161
- mutacje TP53
- Ki67, indeks proliferacji
- E-kadheryna
- MM-9 (matrix metaloproteinase)
- aneksyna I i IV
WSPÓŁPRACA UROLOGA I ONKOLOGA
- przerzuty odległe
- choroba zaawansowana miejscowo („bulky”), T1-4 N2-3 M0
- nieoperacyjne pakiety węzłowe
- węzły chłonne pachwinowe ≥ 4 cm
- powiększone (TK, NMR) węzły chłonne w miednicy (cN3)
- po limfadenektomii: pN2-3 (≥ 2 zajęte węzły pachwinowe, zajęte węzły w miednicy, przekraczanie torebki węzła chłonnego)
- nawrót w węzłach chłonnych