Rak prącia - Leczenie paliatywne, czynniki rokownicze

 

Wojciech MichalskiKlinika Nowotworów Układu Moczowego

 

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Tomasz Demkow

Kierownik Oddziału: dr hab. n. med. Paweł Wiechno

​

 

 

RAK PRĄCIA M1, CHTH I LINII

 

• cDDP: PR 15,4%, OS 4,7 m-ca
• schematy z BLM: niezalecane - pneumotoksyczność! (ESMO, NCCN)
• OS (5 lat): 0%, OS (2 lata):  < 10%
• PF (cis-platyna + 5-fluorouracyl)
• TIP (paklitaksel + cis-platyna + ifosfamid)
• cis-platyna + irynotekan
• GP (cis-platyna + gemcytabina)
• paklitaksel + karboplatyna
• BMC (bleomycyna + metotreksat + cis-platyna) - młodsi chorzy

 

PF (cDDP + 5-FU)

• cDDP: 80 mg/m2 d. 1 + 5-FU: 1000 mg/m2 d. 1-4; q3w
• RR: 32%, SD: 40%
• PFS: 5 m-cy; OS: 8 m-cy
• neutropenia ≥ G3: 20%, niedokrwistość ≥ G3: 8%

                                      Di Lorenzo G, Buonerba C, Federico P i wsp. BJU Int 2012; Sep 10

 

cDDP + CPT-11

• RR 30,8% (8/26), w tym CR: 2/26, pCR 3/26

                                      Theodore C, Skoneczna I, Bodrogi I i wsp. Ann Oncol 2008; 19: 1304-1307

 

DCF

• DXL 75 mg/m2 d. 1  + cDDP 70 mg/m2 d. 1 + 5-FU 500 mg/m2 d. 1-5; q3w
• RR (PR): 38,5%
• OS: 7 m-cy
• neutropenia ≥ G3: 33%, nudności / wymioty: 18%

                                      Zhang S, Zhu Y, Ye D. Oncotarget 2015, Jul 30

 

DCF (badanie CRUK/09/001)

• DXL 75 mg/m2 d. 1  + cDDP 60 mg/m2 d. 1 + 5-FU 750 mg/m2 d. 1-5; q3w
• RR: 38,5% (10/26), w tym CR radiologiczna: 3/26
• toksyczność ≥ G3: 65,5% - schemat niezalecany rutynowo

                                      Nicholson S, Hall E, Harland SJ i wsp. BJC 2013

 

GP

• gemcytabina 1250 m/m2 d. 1 + cDDP 50 mg/m2 d. 1; q2w
• RR: 8% (2/25), SD: 52% (13/25)
• TTP (czas do progresji): 5,48 m-ca
• OS: 15 m-cy, OS (2 lata): 39,3%

                                      Houédé N, Dupuy L, Fléchon A i wsp. BJU Int 2015

 

BMC

• BLM 10 j.m./m2 d. 2-6 + MTX 200 mg/m2 d. 1, 15 + cDDP 20 mg/m2 d. 2-6; q3w
• RR: 60% (3/5);   OS: 5 m-cy
• mielosupresja ≥ G3: 100% cykli; G4: 53,3%; pneumotoksyczność: 15,4%

                                       Hakenberg OW, Nippgen JBW, Froehner M. BJU Int 2006; 98: 1225-1227

 

 

SCHEMAT TIP - CHTH NEOADIUWANTOWA

 

• paklitaksel 175 mg/m2 d. 1 + ifosfamid 1200 mg/m2 d. 1-3 + cis-platyna 25 mg/m2 d. 1-3 ± G-CSF; q3w
• N2-3 M0
• RR: 50%, SD: 30%, PD: 20%
• radykalna chirurgia po zakończeniu chth: 73,3%; pCR: 10%
• TTP: 8,1 m-ca; OS: 17,1 m-ca
• ↑ TTP,  ↑ OS: chorzy z odpowiedzią na chth, bez „żywego” utkania obustronnie, bez przekraczania torebki węzła, bez zajęcia skóry
• efektywny i dobrze tolerowany schemat, również w paliacji

                                       Pagliaro LC, Williams DL, Daliani D i wsp. J Clin Oncol 2010; 28: 3851-3857

 

 

RAK PRĄCIA M1, CHTH II LINII

 

• nie ma standardu
• cis-platyna, karboplatyna, paklitaksel, docetaksel, metotreksat, winblastyna, winorelbina, 5-fluorouracyl, kapecytabina, irynotekan…
• schematy wielolekowe / monoterapia ?
• paklitaksel 175 mg/m2 d. 1; q3w
  • PR: 20%
  • PFS: 11 tyg; OS: 23 tyg. (chorzy z PR: 32 tyg.)
  • neutropenia ≥ G3: 28%

                                       Di Lorenzo , Federico P, Buonerba C i wsp. European Urology 2011; 60: 1280-1284

 

 

BLOKOWANIE EGFR

 

• cetuksymab, erlotynib, gefitynib
• RR (cetuksymab / cetuksymab + cDDP): PR u 23,5%
• RR (erlotynib, gefitynib): 0%
• TTP: 11,3 tyg. (1 - 40)
• OS: 29,6 tyg. (2 - 205)
• zajęcie narządów trzewnych i kości ↓ OS (24,7 vs 49,9 tyg; p = 0,013)
• wysypka: 71%

                                       Carthon B, Ng CS, Pettaway CA, Pagliaro LC. BJU Int 2014; 113: 871-877

 

• panitumumab, chorzy z progresją po chth
• (PR + CR): 3/11
• SD: 2/11
• PFS: 11,9 m-ca (0,9 - 3,0)
• OS: 9,5 m-ca (4,9 - 12,6)
• przerzuty w narządach trzewnych: trend do ↓ OS (p = 0,098)
• toksyczność G3: biegunka, wysypka, uszkodzenie błon śluzowych

                                       Necchi A, Giannatempo P, Lo Vullo S i wsp. Clinical Genitourinary Cancer 2015

 

 

CHEMIORADIOTERAPIA

 

• 26 pts - CS ≤ III: 36%, CS IV: 64%, analiza retrospektywna
• rth: 49 Gy (18 - 70 Gy)
• chth: w 92,3% oparta na cDDP (monoterapia, PF)
• PFS: 5,1 m-ca; OS: 6,9 m-ca
• brak danych o jakości życia, skąpe dane o toksyczności

                                       Pond GR i wsp. Clinical Genitourinary Cancer 2014; 12(6): 440-446

• „bulky” cN2-3 → chth TIP → PD po 2 cyklach → rth 45 Gy + kapecytabina 2x500 mg → limfadenektomia

                                       Chhabra A i wsp. Case Reports in Oncological Medicine 2014; Art. ID 479376

 

 

RADIOTERAPIA

 

• przerzuty do kości (30 Gy/10 frakcji, 20 Gy/5 frakcji, 8 Gy/1frakcję)
• zaawansowanie lokoregionalne
  • przeciwwskazania do operacji
  • progresja w trakcie chth

• adiuwantowa po leczeniu chirurgicznym
  • pN2-3
  • 45 Gy/25 frakcji ± boost do dawki 50,4 - 54,8 Gy

                                       Crook J. Curr Probl Cancer 2015; 39:158-165

 

 

CZYNNIKI ROKOWNICZE

 

• typ wzrostu: naciekający vs rozprężający

                                       Aita G, da Costa WH, de Cassio Zequi S i wsp. BJU Int 2015; 116: 584-589

• naciekanie naczyń krwionośnych / chłonnych (LVI)
• stopień złośliwości histologicznej (G)
• zajęcie węzłów chłonnych
• (węzły chłonne zajęte / usunięte) > 0,15
• przekraczanie torebki węzła chłonnego

                                       da Costa WH, de Oliveira RAR, Santana TB i wsp. Int J Urol 2015; 22: 669-673

• przekraczanie torebki węzła chłonnego na > 1/3 obwodu

                                       Wang J-Y, Zhu Y, Tang S-X i wsp. Asian Journal of Andrology 2014; 16: 437-441

 

• zaawansowanie guza pierwotnego

 

                                                              pT1                pT2                 pT3-4

                           CSM (2 lata)              8,5%              10,2%              30,6%

 

• liczba zajętych węzłów chłonnych

 

                                                             N = 0              N ≤ 2               N > 2

                           CSM (2 lata)              1,9%              24,9%              65,6%

 

• przekraczanie torebki węzła chłonnego (CSM 19,3% vs 57,0%)

                                       Sun M, Djajadiningrat RS, Alnajjar HM i wsp. BJU Int 2014; 116: 734-743

 

Dla chth neoadiuwantowej                                       Dickstein RJ i wsp. BJU Int 2014

 

• odpowiedź na chth                                    RFS (5 lat)         OS (5 lat)

                                                     CR + PR          43,2%                50,1%

                                                     SD                    25,0%               25,0%

                                                     PD                    7,1%                  7,7%

• staging patologiczny

 

Dla chth I linii                                       Pond GR i wsp. Urologic Oncology 2014; 32: 501-508

• przerzuty w narządach trzewnych
• stan sprawności ECOG ≥ 1

 

• obecność DNA HPV / p16INK4a  ↑ OS

                                       Bethune G i wsp. Urology 2012; 79: 1092-1097

• fosforylacja EGFR (p-EGFR) ↓ OS i ↑ ryzyko wznowy (dla pN0-1)

                                       Di Lorenzo G i wsp. Journal of Translational Medicine 2013; 11: 161

• mutacje TP53
• Ki67, indeks proliferacji
• E-kadheryna
• MM-9 (matrix metaloproteinase)
• aneksyna I i IV

 

 

WSPÓŁPRACA UROLOGA I ONKOLOGA

 

• przerzuty odległe
• choroba zaawansowana miejscowo („bulky”), T1-4 N2-3 M0
• nieoperacyjne pakiety węzłowe
• węzły chłonne pachwinowe ≥ 4 cm
• powiększone (TK, NMR) węzły chłonne w miednicy (cN3)
• po limfadenektomii: pN2-3 (≥ 2 zajęte węzły pachwinowe, zajęte węzły w miednicy, przekraczanie torebki węzła chłonnego)
• nawrót w węzłach chłonnych